di Maria Elisa Sartor e Antonio Muscolino - Gruppo di studio per la salute del futuro – Lombardia
Il caso della “Città della Salute e della Ricerca” di Sesto San Giovanni, di cui ci siamo occupati (https://www.glistatigenerali.com/salute/sanita/la-citta-della-salute-e-della-ricerca-un-altro-passo-verso-la-privatizzazione-totale-della-sanita/), quali lezioni generali può offrire alle amministrazioni locali e ai cittadini per la salvaguardia del «bene pubblico» salute.
Ecco le sei lezioni apprese:
Lezione 1 - DIFFICOLTA’ NEL MANTENERE NEL TEMPO UN ORIENTAMENTO AL “BENE PUBBLICO” PER INTERFERENZE DOVUTE ALLA COMPLESSITÀ DEL PROCESSO E ALLA NUMEROSITÀ DEI SOGGETTI, SOPRATTUTTO PRIVATI, CHIAMATI A DECIDERE E AD IMPLEMENTARE IL PROGETTO
Le intenzioni degli amministratori locali, promotori di progetti di grandi dimensioni e di lunga durata per il loro territorio, possono essere, e in genere sono, «buone intenzioni», in prima battuta. Ma nel corso del tempo queste possono mutare a causa di ripensamenti, adattamenti, imposizioni dall'esterno, convenienze personali o di partito, e avvicendamenti nel governo locale come esito delle elezioni. In questo caso, ad un amministratore locale ideatore/promotore del progetto si sostituisce un amministratore/gestore del progetto ormai avviato, appartenente ad una diversa coalizione politica.
Facciamo il caso che il progetto sia stato avviato per perseguire davvero il «bene pubblico», e tale scopo venga dal suo promotore mantenuto nel tempo. Questo fatto tuttavia non è sufficiente a far sì che le finalità pubbliche (le buone intenzioni iniziali) vengano attuate a fine progetto. La coerenza nel perseguire le finalità pubbliche è una condizione indispensabile, che le favorisce, ma non è sufficiente a rendere certa la loro attuazione. Bisogna disporre di qualche altro elemento per comprendere meglio quali altre condizioni sono importanti nel determinare i fatti. Si deve considerare il processo di implementazione: quali sono i passaggi previsti nel programma, e dove e come e da chi vengono prese le decisioni rilevanti, da chi e come vengono inclusi od esclusi, o come possono autoescludersi, i soggetti che partecipano all’operazione: quelli che formulano il progetto attuativo, gli intermediari, quelli che lo realizzeranno operativamente, coloro che lo finanzieranno. Va anche considerato che il peso dei privati è fortemente aumentato nel tempo. Non è detto nemmeno che conoscere le caratteristiche e gli aspetti rilevanti dell’implementazione e del processo decisionale sia sufficiente a garantire che i buoni propositi di tutela dell’interesse pubblico si realizzino. Quante delle fasi e dei passi del processo vedono un ruolo centrale della amministrazione locale? Alcuni passaggi non competono all’amministrazione, ne resta del tutto fuori. In questi casi siamo di fronte all’impossibilità di conoscere ciò che avviene nelle fasi non visibili dell'operazione, in quanto non vi si partecipa.
Considerando quindi le possibilità di controllare il processo, ci si può chiedere quanto questo possa essere -stando così le cose- controllato e gestito realmente, direttamente, nella sua articolazione, nella sua interezza da chi rappresenta la cittadinanza. Le caratteristiche dell' "accordo di programma" per una rigenerazione territoriale fondata su un investimento in ambito sanitario non garantiscono che a fine processo venga attuata la finalità pubblica originaria, anche perché il processo non è pienamente controllabile da parte del soggetto pubblico promotore. Per il primo cittadino o la prima cittadina del Comune la conduzione dell’iniziativa diventa particolarmente problematica, se non conosce bene il contesto, se sta impegnandosi per la prima volta in una così complessa esperienza e se la sua formazione/istruzione non è del tutto adeguata al compito. Condizioni avverse che si danno abbastanza frequentemente.
Lezione 2 - ISOLAMENTO DEL SOGGETTO PUBBLICO NEL NOVERO DEI SOGGETTI PRIVATI DAGLI INTERESSI CONVERGENTI CHE SANNO FARE SQUADRA E CHE DECIDONO SU TAVOLI EXTRATERRITORIALI
Il proponente quindi avvia solamente il processo, ma non lo controlla pienamente nel suo dispiegarsi. Una volta messa in moto l’iniziativa, si costituisce il tavolo dell’“accordo di programma”, che raggruppa ogni organizzazione che partecipa al progetto. Qui si mescolano gli interessi di soggetti organizzati diversi, pubblici e privati. Ma il processo risulterà difficile da gestire dal punto di vista dell’amministrazione locale, soprattutto per la mancata o parziale conoscenza degli altri “giocatori” implicati nell’operazione, della loro forza e delle logiche secondo cui si muovono. I soggetti privati che si aggregano per realizzare l’accordo di programma hanno interessi in buona parte fra loro convergenti, che sono spesso molto diversi da quelli dell’amministratore dell’ente locale, soprattutto se questi si fa davvero carico della tutela del bene pubblico. Le scelte orientate da questi interessi possono essere definite in contesti non condizionati dalle esigenze del territorio. Ne consegue una limitata capacità di incidere dell’amministrazione locale, pur ben intenzionata e convinta, di esercitare pressioni internamente al “tavolo” nei momenti in cui non si tiene abbastanza in considerazione la centralità del cittadino. Se si contano le teste dei soggetti organizzati che sono chiamati a condizionare il processo e a decidere, il rappresentante del Comune, nel novero dei soggetti decisori diventa una voce di “minoranza”. Pertanto andrebbe considerata la convergenza/divergenza degli interessi di chi partecipa al tavolo del programma. Chi sono i partecipanti? Su che cosa si potrebbe basare la convergenza degli interessi di alcuni o della maggioranza di loro? E questa convergenza in quale modo e misura minaccia le finalità pubbliche? Sono domande che un amministratore accorto dovrebbe porsi.
Lezione 3 - IL RIDIMENSIONAMENTO SIMBOLICO DEL RUOLO DELLE AMMINISTRAZIONI PUBBLICHE, CUI CORRISPONDE UNA SEMPRE MAGGIORE DEBOLEZZA ECONOMICA, LASCIA SPAZIO ALLE RAGIONI E ALL’IMPORSI DELLA LOGICA PRIVATISTICA
Al tavolo esiste un’ulteriore asimmetria. Una sproporzione che è data dal maggiore potere economico e dalla più forte capacità realizzativa di alcuni partecipanti rispetto ad altri. Le grandi organizzazioni private, sostenute dalla finanza, si impongono in genere sulle amministrazioni pubbliche. E questo, anche perché nella sfera pubblica si è accettato acriticamente il principio di “sussidiarietà orizzontale” nella realizzazione degli interventi pubblici (per inciso, questa locuzione non si trova nella Costituzione esattamente nei termini in cui viene propagandata). Tale principio porta con sé il significato di una sorta di parificazione dei ruoli esercitati da soggetti pubblici e privati. Si è stati indotti a pensare che con la “sussidiarietà orizzontale” da parte dei privati, comunque, si tutelino gli interessi pubblici, perché, come viene supposto e si afferma soprattutto in Lombardia: “chiunque sostituisca a qualsiasi titolo il soggetto pubblico persegue finalità pubbliche”. Si è persa sfortunatamente l’intenzione di verificare tale dogma. E purtroppo questo è un errore epocale. Tanto che non viene nemmeno discusso, e meno che mai contrastato, uno slogan circolante per la sanità. L'AIOP Lombardia (Associazione Italiana Ospedalità Privata), infatti, afferma ripetutamente e in modo orwellianamente manipolatorio: «Privato è pubblico». Va invece osservato che il soggetto privato che sostituisce in qualche funzione il soggetto pubblico non persegue prioritariamente gli interessi comuni, ma i propri (Cordelli, 2022). Ma non basta. Chi entra nel processo talvolta assume una forma giuridico-istituzionale che è una sorta di beffa, come spesso accade con le formule inventate da quando è in vita il “New Public Management”.
LEZIONE 4 -L’ACCORDO DI PROGRAMMA, PENSATO IN MODO DA RELEGARE IL SOGGETTO PUBBLICO CHE RAPPRESENTA I CITTADINI IN UNA POSIZIONE DEBOLE, VA RICONCEPITO COME STRUMENTO
L’”accordo di programma” per la realizzazione di investimenti pubblici o misti, per come si realizza in pratica, immancabilmente finisce per lasciare sullo sfondo, se non addirittura per contrastare, la tutela degli interessi dei cittadini. Forse servirebbe riconcepire le caratteristiche del processo e il ruolo attribuito all'amministrazione pubblica all’interno del tavolo cui è affidato il compito di presidiare il processo e condurlo a termine. Quali precondizioni sarebbero necessarie per evitare il principale problema che consiste nel non raggiungimento della finalità pubblica? Lo scopo dell’intera operazione dovrebbe essere quello di garantire il «bene pubblico», che in questo caso è la salute, sulla base di principi quali, l’universalismo, l’equità di accesso, la gratuità del servizio nel luogo di erogazione, ecc...
Lezione 5 – CON L’ATTRIBUZIONE DI UN MAGGIOR VALORE SIMBOLICO AL PRIVATO, SFRUTTANDO LE CONVERGENZE DEI LORO INTERESSI SPECIFICI, I PRIVATI VINCONO SUL PUBBLICO, SCALZANDONE LE FINALITÀ, E GARANTENDO IL SODDISFACENDO SOLO DI INTERESSI PARTICOLARISTICI
Da quanto detto, ne consegue che la «logica parificatoria» che porta a favorire i privati, va messa in discussione. È una logica che, se applicata all’assunzione di decisioni in contesti di non trasparenza dei processi, di asimmetria informativa ed economica, non porta a decisioni che possano tutelare gli interessi in un modo equo di ogni componente seduto al tavolo dell’accordo di programma. Soprattutto, ed è questo che ci interessa, non tutela chi rappresenta i cittadini. Nella logica che parifica il ruolo pubblico al privato, in un contesto di asimmetrie e di convergenze di interessi dei soggetti forti presenti, “vince il palio” solo chi riesce a realizzare una convergenza di intenti fra più soggetti, su una base comune che tuttavia tutela solo interessi particolari. Ed in genere si tratta della parte economicamente più potente del tavolo. Il soggetto pubblico, se mosso dalla stessa logica parificatoria pubblico-privato, che tenga conto quindi di soddisfare gli interessi particolari, finirà per abbandonare la salvaguardia dei beni pubblici e degli interessi di chi rappresenta. E non è quello che vorremmo.
Lezione 6 – SPUNTI SU COME USCIRE DALL’IMPASSE: CENTRALITA’ DEI CITTADINI, RIDEFINIZIONE DEL MODELLO DI SANITÀ E RINNOVO DEL MODO DI FARE OPPOSIZIONE IN LOMBARDIA
Chi dovrebbe avere l’ultima parola in operazioni di questo tipo? Dovrebbero essere i cittadini bene informati, quelli innanzitutto del Comune dove avviene l’intervento, che si devono sentire chiamati a seguire passo passo ciò che sta per essere realizzato. Ma non solo loro, ovviamente, vista la dimensione delle trasformazioni urbane e sanitarie in corso in vicende del tipo “Città della Salute e della Ricerca”. Cittadini consapevoli e proattivi dovrebbero essere in grado di intervenire prima che «i giochi si siano fatti del tutto». Intervenire al momento opportuno e con gli strumenti giusti potrebbe consentire di evitare i problemi maggiori. Quindi sarebbe bene pensare: 1) a come poter ottenere le informazioni critiche su quanto sta avvenendo; oltre l’informazione giornalistica serve organizzare una ricerca attiva delle informazioni; 2) in quale momento del progetto intervenire, e se farlo a fianco o meno dell’amministrazione pubblica locale e/o regionale, che potrebbero nel frattempo anche aver trascurato di perseguire le finalità pubbliche che si erano date o che affermavano di volere perseguire; 3) a come poter operare per avere una qualche possibilità di orientare il processo senza subirlo passivamente. Chiedendosi inoltre, e comunque, anche a tempo visibilmente scaduto, se ancora si può fare qualcosa.
Forse in generale servono altra attenzione, altra preparazione, altri strumenti e soprattutto diversi modi di organizzare i partiti.
Due spunti per chi sta all’opposizione: istituzione del governo-ombra locale e politici pro-bene pubblico affiancati da uno staff di tecnici non bipartisan (cioè non al servizio dell’attuale maggioranza regionale al potere). In altre parole, non devono essere considerati quegli accademici che hanno consigliato sistemi di parificazione pubblico-privato. Governo ombra e consulenze pro- salvaguardia del bene pubblico sono entrambi strumenti indispensabili per un cambio di prospettiva.
Per finire, In Lombardia, i politici dell’opposizione purtroppo non sono ancora sufficientemente incalzati dai cittadini. In una rivisitazione necessaria del loro ruolo, dovrebbero curare in prima persona la propria preparazione sulla questione più rilevante: l’identificazione chiara del modello di sanità necessario per tutelare la salute individuale e collettiva. Il modello misto pubblico privato a prevalenza del privato non ci tutela. È necessario da parte loro non solo comprendere tutti gli allontanamenti già avvenuti nella sanità lombarda dal modello originario di SSN al fine di contrastarli, ma anche intercettare precocemente tutti i segnali che annunciano all’orizzonte i nuovi allontanamenti, per fermarli prima che vengano realizzati.
6 marzo 2026